第５号様式（第６条関係）
火を使用する設備 届出書
年 月 日
い わ き 市 消 防 長 様
住所
届出者 氏名 ㊞ 電話番号 （ ）
防 火 対 象 物
所在地 （ 電 話 番 号
）
名 称 主要用途
設 置 場 所
用 途 床面積 ㎡ 消防用設備等又は特殊消防用設備等
構 造 階 層
届 出 設 備
設備の種類 着 工 （ 予 定）
年 月 日 し ゅ ん 工 （ 予 定）
年 月 日
設備の概要
使用する燃料・熱源・加工液 使用量
安全装置 取 扱
責 任 者
職 氏名
工 事 施 工 者
住 所 （ 電 話 番 号
） 氏 名
受 付 経 過
備考
１ 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地の住所を記入すること。 ２ 階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
３ 設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。 ４ 設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
５ 火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあつては、使用量欄には１時間当りの入力を 記入すること。
